Anamnesefragebogen
Stillberatung

Patienten-ID

Bestehen/bestanden folgende Vorerkrankungen bei dir? Bestehen/bestanden folgende Vorerkrankungen bei dir? Nein Allergien Asthma Diabetes Herz-Kreislauf-Erkrankung Anämie Erhöhter Blutdruck Pilzinfektion POS Unfruchtbarkeit Stoffwechselerkrankung Schilddrüsenerkrankung Krebs Hepatitis HIV

Weiteres

Seit:

Wurden Operationen an deiner Brust/Brüsten durchgeführt? Wurden Operationen an deiner Brust/Brüsten durchgeführt? Ja Nein

Wenn ja (Brust-OP) Wenn ja (Brust-OP) Verkleinerung Vergrößerung Straffung

Wenn ja (Brust-OP): Datum und weitere Informationen

Nimmst du zur Zeit Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel? Nimmst du zur Zeit Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel? Ja Nein

Wenn ja, welche und welche Dosierung.

Wurden bei deinem Kind Vorerkrankungen festgestellt? Wurden bei deinem Kind Vorerkrankungen festgestellt? Nein Allergien Genetischer Defekt Gedeihstörung Herz-Kreislauf-Erkrankung Anämie Niere/Blase Leber Infektion Krebs Stoffwechselerkrankung Muskelerkrankung Lippen-, Kiefer- und/oder Gaumenspalte

Weiteres

Seit:

Musste dein Kind operiert werden? Musste dein Kind operiert werden? Ja Nein

Weiteres

Nimmt dein Kind zur Zeit Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel? Nimmt dein Kind zur Zeit Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel? Ja Nein

Wenn ja, welche und welche Dosierung.

War die Geburt termingerecht? War die Geburt termingerecht? Ja Nein

....Tage vor/nach dem errechneten Termin

Geburtsdatum

Geburtsgewicht deines Babys

Wie kam dein Kind zur Welt? Wie kam dein Kind zur Welt? Spontan Sectio Notsectio

Gab es Besonderheiten/Komplikationen bei der Geburt? Gab es Besonderheiten/Komplikationen bei der Geburt? Nein Einleitung Langandauernde Geburt Langandauernde Presswehen Blasensprung oder Fruchtwasserabgang länger als 6 Stunden vor der Geburt Nabelschnurvorfall oder Nabelschnurumschlingungen Schlechte Herztöne des Kindes „Falsche“ Lage des Kindes (z.B. Beckenendlage, Querlage, Gesichtslage) Geburtszange Saugglocke

Gab es nach der Geburt Besonderheiten/Komplikationen bei dir? Gab es nach der Geburt Besonderheiten/Komplikationen bei dir? Nein Verstärkte Blutungen Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Harnwegsinfekt Infektionskrankheiten

Weiteres

Gab es nach der Geburt Besonderheiten/Komplikationen bei deinem Kind? Gab es nach der Geburt Besonderheiten/Komplikationen bei deinem Kind? Nein Niedriger Blutzucker Atemprobleme Aspiration Gelbsucht mit stark erhöhten Werten Infektionskrankheiten Verkürztes Zungen-/Lippenband Saugstörung

Weiteres

Wann habt ihr das erste Mal nach der Geburt gestillt?

Hat dein Baby beim ersten Stillen aktiv gesaugt? Hat dein Baby beim ersten Stillen aktiv gesaugt? Ja Nein

Wenn nein, hast du dann innerhalb der ersten 3 Stunden nach der Geburt nochmal aktiv stillen können oder per Hand entleert? Wenn nein, hast du dann innerhalb der ersten 3 Stunden nach der Geburt nochmal aktiv stillen können oder per Hand entleert? Ja Nein

Wie häufig hat dein Baby in den ersten 3 Tagen gestillt? Alle....Std.

Wenn das Stillen in den ersten Tagen schwierig war, hast du dann alternativ entleert? Wenn das Stillen in den ersten Tagen schwierig war, hast du dann alternativ entleert? Ja Nein

Bekam dein Baby in den ersten Tagen noch etwas anderes außer Muttermilch? Bekam dein Baby in den ersten Tagen noch etwas anderes außer Muttermilch? Nein Glukose Formular Wasser

Wenn ja, wie wurde zugefüttert? (Auch wenn Muttermilch gegeben wurde) Wenn ja, wie wurde zugefüttert? (Auch wenn Muttermilch gegeben wurde) Spritze Flasche Sonde

Hast du Stillhüte benutzt? Hast du Stillhüte benutzt? Ja Nein

Gab es bei dir Probleme an der Brust? Gab es bei dir Probleme an der Brust? Nein Wunde Brustwarzen Starke initiale Brustdrüsenschwellung ("Milcheinschuss")

Wie häufig stillt ihr aktuell in 24 Std. (Durschnitt)? ...x in 24 Std.

Entleerst du zusätzlich? (Pumpe oder per Hand) Entleerst du zusätzlich? (Pumpe oder per Hand) Ja Nein

Füttert ihr aktuell zu? Füttert ihr aktuell zu? Ja Nein

Wenn ja, wie? Wenn ja, wie? Flasche Fingerfeeding Becher/Löffel Brusternährungset/Sonde

Wenn ja, was? Wenn ja, was? Muttermilch Formular Beides

Benutzt du aktuell Stillhüte? Benutzt du aktuell Stillhüte? Ja Nein

Hast du aktuell Probleme/Auffälligkeiten an den Brustwarzen/Brüsten? Hast du aktuell Probleme/Auffälligkeiten an den Brustwarzen/Brüsten? Nein Ragarde Wund/Rissig Verhärtungen Schmerzende Brust Schmerzende Brustwarzen Hautveränderungen Ausschlag anhaltende Schmerzen beim Stillen Milchstau Mastitis