Bitte füllen Sie folgenden Fragebogen vor dem ersten Termin aus. Ein Anamensegespräch wird trotzdem immer stattfinden, kann so jedoch verkürzt werden. Bitte geben Sie keine Namen an. Sie haben in der Email zusammen mit dem Passwort für den Patientenbereich eine Patientenummer bekommen. Bitte gebe Sie nur diese in das folgende Feld ein.

Bestehen oder bestanden Vorerkrankungen?


Wenn ja, welche:




Wenn ja, wo:



Wenn ja, Über- oder Unterfunktion:


Wenn ja, welche Form:

Sonstige Erkrankungen

Wurden Operationen an der Brust durchgeführt?

Wenn ja:

Datum der OP

Anmerkungen

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente oder (Nahrungs-)Ergänzungsmittel ein?

Wenn ja, welche und seit wann:

Wurde bei Ihrem Kind/ihren Kindern eine Krankheit oder Fehlbildung festgestellt?


Wenn ja, welcher:





Wenn ja, welche:



Wenn ja, welche Form:


Wenn ja, welche:


Sonstiges

Musste Ihr Kind operiert werden?

Wenn ja, warum und wann:

Nimmt Ihr Kind zur Zeit Medikamente oder (Nahrungs-)Ergänzungsmittel ein?

Wenn ja, welche und seit wann:

Haben Sie noch mehr Kinder?

Wie oft waren Sie schwanger?

Gab es Fehlgeburten?

Wenn ja, in welcher Schwangerschaftswoche?

Gab es Besonderheiten bei Ihrer letzten Schwangerschaft?

Wann war die Geburt?
Errechneter Entbindungstermin
Tatsächlicher Entbindungstermin

Wo kam Ihr Kind zur Welt?

Wurde die Geburt künstlich eingeleitet?

Wie kam ihr Kind zur Welt?

Gab es Besonderheiten oder Komplikationen bei der Geburt?










Sonstiges

Gab es nach der Geburt Komplikationen?




Sonstiges

Gab es nach der Geburt Komplikationen bei Ihrem Kind?









Sonstiges

Wann haben Sie Ihr Kind das erste Mal angelegt?
Std. nach Geburt.
Hat ihr Kind dann aktiv gesaugt?

Wie oft hat Ihr Kind in den ersten 3 Tagen nach der Geburt gestillt?
Ca. alle Std.
Wenn Ihr Kind nicht aktiv an der Brust getrunken hat, haben Sie dann Ihre Brust anders entleert?

Wenn ja, wie:


Bekam Ihr Kind noch andere Flüssigkeiten außer Muttermlich in den ersten 3 Tagen?




Wenn ja, wie wurde gepumpte Muttermilch oder andere Flüssigkeiten zugefüttert?



Haben Sie im Krankenhaus Brusthüte benutzt?

Gab es sonstige Schwierigkeiten in den ersten 3 Tagen?


Sonstiges

Wie häufig trinkt Ihr Baby aktuell aktiv an der Brust?
in 24 Std.

Entleeren Sie (zusätzlich) Ihre Brust?

Wenn ja, wie:

Nutzen Sie aktuell alternative (Zu-)Fütterungsmethoden?



Füttern Sie aktuell Formular zu?

Nutzen Sie aktuell Brusthüte?

Haben/Hatten Sie Auffälligkeiten/Probleme an den Brustwarzen/Brüsten?











Sonstiges

Was wurde bisher gegen die Probleme unternommen, bzw. von wem?







Sonstiges

Notizen/Anmerkungen


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